جدول المنافع والأسقف التأمينية:

هو جدول يبين المنافع والخدمات الصحية المحددة من قبل العميل والمتاحة للمنتفع خلال فترة سريان عقد التأمين (الوثيقة) ويتم تحديد قيم تلك المنافع من خلال الأسقف المالية المحددة به لكل خدمة صحية على حدة، وكل مالم ينص عليه جدول المنافع يعتبر مستثنى تأمينياً من التغطية العلاجية.

المنتفعين به :

الموظف أو الموظف + الزوجة + الأبناء أو الموظف + الزوجة + الأبناء + الوالدين، وذلك حسب ما يحدده العميل.

بطاقة المختار :

صُمِمَت بطاقة المختار للتأمين الصحي بأن تم تطويرها إلكترونياً، وذلك لتسهيل التعامل مع مزودي الخدمة، ولتسهيل إستخراجها، ولضبط الأسقف التأمينية.

آلية العمل: نظام الصندوق التكافلي

يكمن جوهر التأمين التكافلي في “صندوق المشتركين“ أو “صندوق التكافل“. وهو وعاء مالي مستقل تمامًا عن أموال الشركة التي تديره.

وإليك كيفية عمله خطوة بخطوة:

الاشتراكات (التبرعات): يقوم كل فرد يرغب في الحصول على التأمين (يُسمى “مشترك”) بدفع مبلغ مالي يُعرف بـ “الاشتراك”. هذه الاشتراكات تُدفع على أساس “التبرع” وتودع مباشرة في صندوق المشتركين.

تكوين الصندوق: تتجمع هذه الاشتراكات لتكوين “صندوق التكافل”، الذي تعود ملكيته لجميع المشتركين مجتمعين. شركة التأمين لا تملك هذا الصندوق، بل تديره فقط.

إدارة الصندوق: تتولى شركة التأمين (تُسمى “شركة التكافل”) إدارة هذا الصندوق واستثمار أمواله في قنوات استثمارية متوافقة مع الشريعة الإسلامية (مثل المضاربة والمشاركة) مقابل أجر معلوم (يُعرف بأجرة الوكالة).

دفع التعويضات الطبية: عند تعرض أي من المشتركين لمشكلة صحية تتطلب العلاج، يتم دفع التكاليف والنفقات الطبية من أموال هذا الصندوق

توزيع الفائض: في نهاية السنة المالية، وبعد خصم جميع التعويضات المدفوعة والمصاريف الإدارية، إذا تبقى مال في الصندوق، يُعرف هذا بـ “الفائض التأميني”. هذا الفائض هو ملك للمشتركين ويتم توزيعه عليهم أو استخدامه لخفض اشتراكات العام القادم، ولا يعتبر ربحًا للشركة.

معالجة العجز: في حال لم تكن أموال الصندوق كافية لتغطية جميع المطالبات، يمكن تغطية العجز من خلال قرض حسن تقدمه شركة التأمين للصندوق، على أن يتم سداده من فوائض السنوات القادمة.

الخيارات المتاحة لمعالجة العجز:

القرض الحسن : هذا هو الحل الأكثر شيوعًا والمفضل في الممارسة العملية. تقوم شركة التأمين (بصفتها مدير الصندوق) بتقديم قرض بدون فوائد لصندوق المشتركين لتغطية العجز. يتم سداد هذا القرض لاحقًا من فوائض الصندوق في السنوات التالية. هذا الخيار يحافظ على استمرارية التغطية دون تحميل المشتركين أعباء إضافية فورية.

طلب دفع اشتراكات إضافية من المشتركين: هذا الخيار ممكن من الناحية النظرية والشرعية، بل إنه يعكس مبدأ تقاسم المخاطر بشكل كامل. بما أن المشتركين هم ملاك الصندوق، فهم المسؤولون في النهاية عن عجزه كما أنهم المستفيدون من فائضه.

استخدام احتياطي الطوارئ: يمكن لشركة التكافل، بالاتفاق مع هيئة الرقابة الشرعية، أن تخصص جزءًا من الفوائض السابقة لتكوين احتياطي خاص لمواجهة أي عجز مستقبلي. في هذه الحالة، يتم تغطية العجز من هذا الاحتياطي أولاً قبل اللجوء إلى القرض الحسن.

 الخلاصة:

الأصل الشرعي: المسؤولية النهائية عن العجز تقع على عاتق المشتركين (أصحاب الصندوق).

الممارسة الشائعة: الخيار الأول والأكثر تطبيقًا هو أن تقوم الشركة بتقديم قرض حسن، لأنه يحقق استقرار النظام ويحافظ على ثقة العملاء.

خيار قائم: طلب اشتراكات إضافية هو خيار صحيح ومتاح، لكنه غالبًا ما يكون الملاذ الأخير لتجنب آثاره السلبية على أعمال الشركة.

المبادئ الأساسية التي يقوم عليها نظام الصندوق التكافلي:

• التعاون والتضامن: المشتركون يتعاونون فيما بينهم لمساعدة من يتعرض منهم لوعكة صحية.
• التبرع: الأقساط المدفوعة هي تبرعات تهدف إلى تحقيق المنفعة المتبادلة.
• خلو المعاملات من الربا والغرر: يتم تجنب الفوائد الربوية والغموض المفرط (الغرر) في العقود.
• الرقابة الشرعية: تخضع جميع عمليات الشركة واستثماراتها لرقابة هيئة شرعية متخصصة لضمان توافقها مع أحكام الإسلام.